（上海第九人民医院整复外科）
我国的整形外科起源于40年代，抗美援朝以后获得很大的发展，而大多数人则把整形外科和美容外科联系在一起，甚至干脆将整形外科说成是美容外科。实际上整形和美容在医学中是两个密切相关，但又不能等同的医学内涵，美容外科只是整形外科医学中的一小部分，整形外科的治疗范围之广，则是任何一门外科所无法比拟的。它是应用组织移植和各种手术方法，矫治人体各部位的先天性畸形，修复各种创伤或疾病所造成的组织缺损，恢复面部形态及由这些畸形而丧失的原有功能，使畸形患者伤而不残，残而不废。而皮肤软组织扩张术是获取整形修复区不可或缺的“额外"皮肤来源的一项革命性技术。
皮肤软组织扩张术起始于50年代末。当时的纽曼（Neuman）医生受孕妇生产后腹壁皮肤松弛这一正常生理现象的启发，应用聚乙烯材料制备的气囊进行耳部皮肤的充气扩张修复外伤后部分耳缺损。因充气导管置于体外和聚乙烯材料的组织相容性差等因素，手术遭到失败，近20年后的1976年，这一思想被美国的整形外科医生拉德万（Radovan）所继承，他改用硅胶材料制备成带有单向注射阀门的组织扩张器，为乳腺癌切除术后的患者进行乳房再造获得成功。其论文发表于1982年的美国整形与再造外科杂志，引起轰动，被称为整形外科发展史上一个重要的里程碑。时隔一年，由张涤生院士率领的中国整形外科代表团应邀赴美访问，得悉这一技术进展，回国后立即组织推广、实施，1985年由张涤生教授和金一涛教授撰写的有关论文发表于国内最具权威的《中华整形烧伤外科杂志》，次年又发表于《欧洲整形外科杂志》。随后这一技术在国内迅速发展。
范志宏和他的导师张涤生院士
一、概论
皮肤软组织在正常的人体生理和病理状态下被扩张延伸的现象比比皆是，但很少有人注意其存在的价值、诸如孕妇生产后腹部皮肤软组织的松弛；体表肿瘤切除后皮肤软组织的剩余等。而这些现象终于被纽曼医生所认识，并根据其原理，设计了皮肤软组织扩张器（Soft Tissue Expander），并应用于主要通过组织移植作为治疗手段的整形外科领域，获取用于整复外科修复的“额外”皮肤而供区又不遗留疤痕。
皮肤软组织扩张器由三部分组成，主体部分为扩张囊，通过扩张囊的逐渐膨胀而使其皮肤扩张；第二部分是具有单向阀门作用的注射壶，它可以耐受反复多次的注射穿刺 :连接扩张囊和注射壶之间的是一根硅胶导管，整个系统称之为扩张器，入于患者缺损区邻近的正常皮肤组织下，注射壶定期穿刺注入生理盐水，使，扩张囊扩张。待扩张囊充分扩张，获取足够的“额外”皮肤软组织后，行Ⅱ期手术。切除病变后的缺损，取出扩张器，应用扩张皮瓣推进或旋转推进进行覆盖修复，切除病变后的缺损，整个治疗过程大概需要2~3个月的时间。
皮肤软组织扩张术经过近10余年的发展，目前几乎应用于整复外科的各个领域、各种不同的疾病和各个部位。其基础理论的研究也日趋完善，它的诞生使-些传统方法无法解决的疾病和畸形得以解决，诸如疤痕性秃发等，也提供了比其他传统疗法更加优越的治疗手段；再如额部皮肤扩张全鼻再造术后额部不遗留疤痕等。因此，该项技术的发明渐渐被人们乐意接受，
二、皮肤软组织扩张术的用途
1. 头皮：主要应用于疤痕性秃发的修复，既往大面积的头皮烧伤后疤痕所致的秃发，传统的皮瓣转移方法治疗效果不甚理想，而组织扩张术应用于疤痕性秃发，可治疗仅剩1/3~1/2正常头皮的患者，并获得理想的手术效果，还患者一头乌黑的头发。只是少部分患者存在有短期脱发和毛发稀疏的不足。
2. 面、颈部：面部疤痕或色素类疾病切除术后植皮效果不理想，所植的皮片成活后往往有色素的沉着，与正常的皮肤对比明显。而皮肤软组织扩张术应用于疤痕切除后的修复，可使面部仅遗留一条线性疤痕，获得最佳的美容效果。颈部疤痕挛缩是整形外科最常见的畸形之一，往往需要大面积的植皮手术治疗，除严重的术后再挛缩导致继发畸形外，取皮区尚遗留供区疤痕。而双侧胸部皮肤扩张后转移既可减轻挛缩，又不遗留供区疤痕。
3. 体表器官的再造：
（1）鼻再造：烧伤或外伤后部分或全鼻缺损，可应用扩张后的额部皮瓣行全鼻或部分鼻缺损的修复，并且目前公认皮肤软组织扩张术是全鼻再造最理想的方法之一。扩张后的额部皮瓣血运好、薄而易于折叠，使再造鼻的形态逼真；扩张的额部皮瓣修复额部的部分缺损可以恢复额部的表情。
（2）耳再造：先天性小耳畸形，外伤后耳缺损是最难修复的体表器官之一，往往因再造耳的臃肿、轮廓不明显而影响术后外观。而皮肤软组织扩张术的引入，使耳后或邻近耳的皮肤扩张，增加皮肤的组织量，可一期完成全耳再造，并且扩张皮瓣薄，易于双层折叠，再造耳的轮廓特别逼真。
（3）乳房再造 :乳房是组织扩张最常用的部位，乳癌根治术后的乳房缺失令患者产生严重的心理障碍，因为乳房是女性美最重要的器官之一。在乳腺癌切除术后的同时，植入一组织扩张器，定期扩张至健侧乳房大小后，取出扩张器，植入硅凝胶或生理盐水充注式的乳房假体，还患者一完整的乳房，为患者带来惊喜的效果。此外，先天性乳房不发育、Poland综合征及烧伤后乳房畸形均可采用类似的方法修复。
4. 躯干及四肢：躯干及四肢烧伤后的大面积疤痕患者、先天性色素痣患者，均可采用邻近正常皮肤组织的扩张给予修复。因四肢组织扩张术的并发症较高，多采用多个小的扩张器代替一个大的扩张器，既可防止扩张器的歪斜，又可缩短扩张的时间，保证术后的理想效果。
5. 供皮区的扩张：对于大面积烧伤患者，当疤痕周围无正常皮肤，又无自体皮肤来源时，临床医生往往束手无策。应用疤痕皮肤扩张或有限供皮区的反复扩张，再生用于修复疤痕的正常自身皮肤组织成为大面积疤痕修复的唯一治疗方法。
6. 神经组织的扩张：上肢和手的皮肤撕脱伤后往往伴有周围神经的大段缺损，导致手功能的障碍，而修复神经缺损所需的神经来源非常有限，且会导致供区的感觉障碍。应用软组织扩张器对缺损区神经的远端或近端周围神经进行扩张、延长，使缺损区神经直接得以修复。
三、皮肤软组织扩张术的未来
皮肤软组织扩张自1976年拉德万首次应用于临床至今虽有20余年的发展历史，国内、外学者就其临床、基础理论进行了广泛系统的研究，积累了丰富的经验，但目前困扰整复外科医生的，仍有两个问题未能解决。一是治疗周期长，患者一般需3~4月的治疗周期，能否快速地扩张以缩短时间？二是扩张皮肤的近期回缩及远期挛缩，直接影响了应用扩张皮瓣进行体表器官耳、鼻再造的手术效果，远期严重的挛缩往往导致再造器官的变小、变形。《皮肤软组织快速扩张的实验研究》课题报告认为快速扩张的皮肤近、远期回缩更加严重。因此，扩张皮肤的近、远期挛缩是组织扩张术目前存在的最重要问题。它的解决可以使组织扩张术更趋完善，临床应用变得无忧无虑。如何控制扩张皮肤的挛缩成了临床应用亟待攻克的难题。国际上这方面的研究几乎是空白，研究文献甚少，尤其是远期挛缩的极限及机制，更是鲜有报道。
初步的研究结果表明，扩张皮肤远期挛缩主要取决于两方面的因素：一是挛缩的动力主要来源于扩张刺激所致的功能活跃的成纤维细胞，其α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）呈弱阳性表达。二是挛缩的动力环境主要是因为扩张刺激导致的大量胶原纤维的溶解、变形。针对以上两个因素如何寻找扩张皮肤挛缩的预防措施，是今后整形界同仁所面临的新挑战。